Décès de 13 militaires français en novembre 2019 : les raisons de l’accident dévoilées

Tout s’est déroulé dans la soirée du 25 novembre 2019 lorsque deux hélicoptères français de l’Opération Barkhane qui poursuivaient des présumés djihadistes sont entrés en collision, non loin de la localité de Indeliman. Ce jour-là 13 militaires français dont des officiers y avaient péri. Selon des éléments de l’EIGS c’est sous leur pression que cet accident est survenu. A en croire l’Etat-major français au lieu de deux il s’agissait plutôt de trois hélicoptères dont deux Gazelle [attaque] et un Cougar. Au même moment, une décision avait été prise d’envoyer deux autres hélicoptères Tigre depuis Gao.

 

C’est peu après leur apparition que l’un des appareils a rencontré des problèmes de transmissions avec l’un de ses postes PR4G. Seulement, quelques minutes tard, en descente à 3.000 pieds, le leader de la patrouille « Tigre » et le Cougar s’abordent en vol. Il n’y aura pas de survivant : 13 militaires y laisseront la vie.

Un plus d’un an après, le Bureau enquête accident pour la sécurité de l’aéronautique d’État [BEA-É] a remis son rapport sur ce drame. Et il en ressort que plusieurs causes, relevant « exclusivement du domaine des facteurs organisationnels et humains », ont été à l’origine d’une « conscience de la situation erronée » parmi les deux équipages.

Ainsi, le rapport rappelle que, dans les circonstances dans lesquelles ils se trouvaient, les deux équipages étaient « dépendants de leurs capacités de détection propres et de celles des systèmes de leurs aéronefs pour assurer l’anti-abordage. » Or, aucun des deux hélicoptères n’était équipé d’un système d’alerte anti-abordage ou, à défaut, « permettant de visualiser la position relative précise des aéronefs environnants. »

« Aucun membre d’équipage ou chef de dispositif ne dispose d’une vue globale à jour de la situation aérienne générale. Chacun doit se construire mentalement une conscience de la situation à partir d’autres moyens. À bord des hélicoptères, les systèmes permettant d’aider à connaître la position d’un autre aéronef sont le TACAN air-air qui donne une distance entre deux aéronefs et le DF [Direction finder, radiogoniomètre, ndlr]  qui donne la direction de provenance d’une émission radio. Mais ce dernier n’équipe que le Cougar et l’équipage ne semble pas l’utiliser », explique le BEA-É.

Aussi, souligne-t-il, « l’absence de système d’aide utile à la détection des aéronefs environnants et à la prévention des abordages, dans l’environnement visuel très dégradé au moment de l’évènement et dans le contexte d’une mission de combat avec les feux des aéronefs volontairement éteints, rendent l’application de la règle ‘voir et éviter’
pour la détection d’un abordage imminent inefficace. »

Quant au système de navigation TACAN [TACtical Air Navigation], le BEA-É avance que l’équipage du Cougar était trop focalisé sur l’objectif et sa mission pour le surveiller de près, d’autant plus que « son emploi dans le cadre de la déconfliction n’est pas formalisé ».

Mais c’est surtout au niveau des communications que le BEA-É insiste.

« Dans les conditions de l’évènement, la communication entre les équipages est presque la seule barrière permettant d’empêcher l’accident en maintenant à jour une conscience de la situation représentative de la réalité. La situation est par nature fragile et donc peu tolérante à l’erreur. Or, plusieurs défaillances ont été repérées dans la communication, entraînant et maintenant une conscience erronée de la situation par les équipages », écrit-il.

Ainsi, « la multiplicité des canaux de communication et la complexité de la mission ont augmenté la charge mentale de travail des équipages. De nombreux messages se superposent et ne sont pas entendus par leurs destinataires », avance le BEA-É, qui a également relevé l’utilisation « d’une phraséologie incorrecte et l’absence de collationnement systématique », qui « combinées à l’omission et au cloisonnement des messages de sécurité » ont empêché « l’ensemble des intervenants d’avoir des informations complètes et à jour », contribuant ainsi à une « représentation mentale de la situation erronée. »

S’agissant du Tigre, dont l’ergonomie du cockpit n’a pas permis au chef de patrouille d’avoir une « information directe d’altitude », le BEA-É estime qu’un probable « état de surcharge cognitive » peut avoir « impacté défavorablement une communication fluide et complète. » D’autant plus qu’il lui a fallu se concentrer sur le problème de son poste PR4G, ce qui a augmenté encore sa charge mentale.

À bord du Cougar, le BEA-É explique que, « focalisé sur la question du respect des règles d’engagement qui lui prend toute son attention », le chef de mission s’est probablement « peu investi dans la nécessaire communication pour assurer la coordination des aéronefs sous ses ordres. » Et d’ajouter que « cette mise en retrait peut s’expliquer par une précédente expérience marquante liée aux règles d’engagement » et qu’ »aucun autre intervenant ne reprend ce rôle à sa place. »

En outre, relève le rapport, la responsabilité donné au chef de mission « ne s’étend pas jusqu’à l’autonomie de décision permettant d’adapter le dispositif à la situation tactique en temps réel. » Et ce « manque de subsidiarité accordé à l’AMC […] se révèle préjudiciable
à la sécurité aérienne. »

Mais ce n’est pas tout. Le BEA-É s’attarde également sur la focalisation de l’équipage du Cougar sur les images collectées par les caméras thermiques, afin de lever le moindre doute sur les règles d’engagement.

Or, affirme-t-il, « cette mission de renseignement par l’image est venue s’ajouter aux missions déjà prévues pour le Cougar, augmentant la charge de travail et captant l’attention de l’équipage, sans qu’il n’existe de doctrine permettant de cadrer cet emploi. »

Qui plus est, poursuit encore le BEA-É, l’équipage du Cougar n’avait pas suivi la formation CRM [Crew resource management, gestion des ressources équipage] adaptée, susceptible de lui apprendre à « éviter toute focalisation de l’attention au détriment de la conduite d’aéronef et de la sécurité. »

Aussi, conclut-il, « ce défaut de formation a contribué à l’évènement », pointant également un « déséquilibre de priorisation entre l’implication dans les objectifs opérationnels de la mission d’une part et les impératifs de sécurité et de la gestion du risque d’abordage d’autre part. »

Sur ce point, le BEA-É estime que la « tendance à favoriser le suivi d’une situation tactique de surface [c’est à dire au sol] au détriment de la gestion du risque aérien peut trouver sa source dans la culture de l’armée de Terre dont est imprégnée l’ALAT. » Et s’il est « positif à bien des égards », un « certain culte de la mission » peut « parfois inciter à sous-évaluer certaines autres considérations dont l’impératif de sécurité lorsque la charge mentale des équipages est déjà importante », souligne-t-il.

Enfin, parmi les nombreuses recommandations que contient ce rapport [une vingtaine, ndlr], certaines n’ont pas trait directement à ce drame. Et l’on apprend incidemment que le personnel intervenu sur les épaves de deux hélicoptères n’était équipé d’aucune protection contre les risques propres aux accidents aériens, en particulier contre les poussières de carbone, les pièces métalliques parfois coupantes ou encore les fluides et les fumées toxiques.

« De nombreux intervenants sur le site des épaves se sont plaints de fortes démangeaisons au niveau des bras les jours suivants, causées par la poussière de carbone suite à la manutention de pièces d’épave », relate le BEA-É, qui recommande donc aux « autorités compétentes » de « s’équiper des protections adéquates avant toute intervention sur le site d’une épave d’aéronef. »

Source : opex

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